注冊(cè)申請(qǐng)人：

住所：

生產(chǎn)地址：

產(chǎn)品名稱(chēng)：

本次核查覆蓋的規(guī)格型號(hào)：

核查依據(jù)：

注冊(cè)檢驗(yàn)樣品和臨床試驗(yàn)用樣品真實(shí)性：

用于樣品生產(chǎn)的原材料是否有采購(gòu)記錄：

是否有樣品生產(chǎn)過(guò)程的記錄和檢驗(yàn)記錄：

樣品的批號(hào)是否和生產(chǎn)記錄的批號(hào)一致：

如需要留樣的產(chǎn)品，是否有留樣：

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

其他說(shuō)明：

核查結(jié)論：

□  通過(guò)核查                □  未通過(guò)核查

□  整改后通過(guò)核查          □  整改后未通過(guò)核查

                   日    期：                     

（省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)蓋章）

附：現(xiàn)場(chǎng)檢查人員名單

姓名

職務(wù)

工作單位

簽字